Diskusjon
Infeksiøs endokarditt er en sjelden tilstand (1). I et materiale fra Ålesund, publisert i 2011, fant man over en tiårsperiode en insidens på 6,3/100 000 per år (2). Pasienter som er ventiloperert utgjør 10 – 30 % av alle tilfeller av infeksiøs endokarditt (3).
Tilstanden var tidligere assosiert med revmatisk feber og rammet særlig yngre voksne med streptokokktonsillitt. På tross av bedring i diagnostikk og behandling har insidensen og mortaliteten (vel 20 %) vært nær uendret de siste 20 år (1, 4). Årsaken tilskrives delvis epidemiologiske endringer (4).
I våre dager er risikogruppene injiserende misbrukere samt personer med intravenøse katetre eller elektroder. De øvrige er mennesker med medfødt hjertefeil og en økende andel av eldre med degenerative klaffelidelser eller gjennomgått klaffeplastikk (5). Andre medvirkende faktorer er endring i agens samt antibiotikaresistens.
Sykdomsbildet er ofte preget av uspesifikke og springende symptomer fra ulike organer. Dette gjør diagnostikken vanskelig. Feber ses hos 80 % og bør lede til videre utredning med blodkultur på lav klinisk mistanke hos risikogrupper. Nyoppstått kardial bilyd er rapportert hos 48 % (5). Inflammasjonsprøver er forhøyet hos to tredeler, hvilket var tilfellet hos vår pasient. Leukocytose og anemi er beskrevet hos 50 % (5).
Kutane manifestasjoner er forårsaket av mikroembolier, fokale vaskulitter eller deponering av sirkulerende immunkomplekser. Oslers knuter og Janeways lesjoner på hånd eller fotsåle bør lede til mistanke om immunkompleksdanning og septisk embolisering (6) (ramme 1, fig 1, fig 2). Embolier til retina kan gi synsforstyrrelser, slik som antatt hos vår pasient, og funn av Roths flekker ved oftalmoskopi er en viktig diagnostisk ledetråd. Hematuri og proteinuri er ofte intermitterende og kan være tegn på nyreaffeksjon med deponering av immunkomplekser og septiske embolier (7).
RAMME 1
Viktige diagnostiske kliniske manifestasjoner ved endokarditt. Ofte glidende overgang mellom immunkompleksnedslag og septiske embolier
Oslers knuter: Rødlig, ømme knuter eller lesjoner på særlig fingertupper, fotsåler eller øretipp grunnet immunkompleksnedslag. Kan oppstå tidlig eller sent i forløpet av endokarditt
Janeways lesjoner (fig 1): Rødlig, makuløst eller papuløst utslett forårsaket av mikroabscesser og punktblødninger på hånd eller fotsåler. Ikke ømme. Tilheler i løpet av dager til uker
Roths flekker: Hemoragisk blødning (ofte med sentral hvit oppklaring) på retina forårsaket av immunkompleksnedslag
Splinterblødning (fig 2): Mindre blødning under neglen, ofte en rett linje. Kan ses ved ulike tilstander og være tegn på mikroembolisering
Etter episoden med leggsmerter fikk vår pasient akutt et cerebralt insult, noe som er en fryktet komplikasjon av infeksiøs endokarditt. Cerebrale embolier rammer 10 – 35 % av pasienter med infeksiøs endokarditt i venstre hjerteside. Ved MR caput vil inntil 80 % ha embolier som ikke er klinisk erkjent (8).
Hos injiserende misbrukere ses manifestasjoner i lunge, som pneumoni eller emboliske abscesser forårsaket av høyresidige vegetasjoner. Sepsis, meningitt og perifere abscesser kan være betinget i infeksiøs endokarditt. Atypiske kliniske manifestasjoner er vanligere hos eldre og hos immunsvekkede pasienter, som ofte kan være afebrile initialt (6). De kliniske tegn kan også være mer diffuse – dårlig appetitt, frysninger, vekttap og generell sykdomsfølelse.
Diagnostisering av infeksiøs endokarditt er basert på Dukes modifiserte kriterier, som anses å ha en sensitivitet på nærmere 80 % (3) (ramme 2). Sykdomsbildet kan være akutt og fulminant, især hos injiserende misbrukere (9). Det er imidlertid ikke uvanlig at symptomer og tegn følger et subakutt til kronisk forløp med lavgradig feber og uspesifikke symptomer – som hos vår pasient – en typisk «endocarditis lenta».
RAMME 2
Dukes modifiserte kriterier for infeksiøs endokarditt, gjengitt etter European Society of Cardiology 2015 (3)
Hovedkriterier
Oppvekst i blodkultur
Typiske bakterier for infeksiøs endokarditt i to ulike blodkulturer uten påvist primærfokus: Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus (bovis), Staphylococcus aureus, HACEK-gruppen, sykehuservervede enterokokker
Persisterende bakteremi
≥ 2 positive blodkulturer med ≥ 12 timers mellomrom
Oppvekst i 3 av 3 eller 3 av 4 blodkulturer (med ≥ 1 times mellomrom)
Enkel positiv blodkultur for Coxiella burnetii eller IgG-antistofftiter > 1 : 800
Positiv bildediagnostikk
Typiske ekkokardiografiske funn (vegetasjoner, abscess, pseudoaneurisme, intrakardial fistel, klaffeperforasjon eller aneurisme. Ny partiell løsning av klaffeprotese)
Unormalt opptak sett ved PET/CT (dersom protesen var implantert > 3 md. tidligere) eller SPECT/CT rundt klaffeproteser
Paravalvulær skade bekreftet med CT hjerte
Tilleggskriterier
Predisponerende hjertesykdom eller intravenøst stoffmisbruk
Feber, definert som temperatur > 38 °C
Vaskulære funn (inkludert de som kun bekreftes med bildediagnostikk): arteriell embolisme, septisk lungeinfarkt, mykotisk aneurisme, intrakranial blødning, konjunktival blødning, Janeways lesjoner
Immunologiske funn: glomerulonefritt, Oslers knuter, Roths flekker, revmatoid faktor
Mikrobiologiske funn: Oppvekst i blodkultur av bakterier som ikke oppfyller hovedkriteriene eller serologiske funn som bekrefter aktiv infeksjon
Diagnose stilles ved minst to hovedkriterier, ved ett hovedkriterium og tre tilleggskriterier eller ved fem tilleggskriterier
Gjeldende retningslinjer anbefaler at pasienter med mekaniske hjerteklaffer følges postoperativt med ekkokardiografi etter to-tre måneder, ett år og ti år. Ny ekkokardiografisk undersøkelse bør tas så lenge det anses som medisinsk hensiktsmessig samt ved utvikling av symptomer eller nye bilyder (10). Vår pasient var fulgt etter disse retningslinjene. Han hadde ikke vært til omfattende tanninngrep etter operasjon.
Det er mulig, men ikke sikkert, at tidligere ekkokardiografi ville ha ført til raskere korrekt diagnose, da pasienten hadde lite symptomer på aktuelle sykdom tidlig i forløpet. Hos risikopasienter anbefales det likevel at blodkultur og transtorakal ekkokardiografi tas på vid indikasjon. Supplerende transøsofageal ekkokardiografi kan bekrefte diagnosen og anses å ha en sensitivitet på 90 – 95 % (11). Høy sensitivitet til tross – ekkokardiografi kan kun påvise og aldri avkrefte endokarditt.
Infeksiøs endokarditt forårsakes hyppigst av gule stafylokokker og streptokokker, som samlet står for mer enn 80 % av tilfellene, etterfulgt av enterokokker (5). 5 – 10 % av tilfellene er forårsaket av bakterier tilhørende HACEK-gruppen (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella og Kingella), gjærsopp og andre grampositive/negative bakterier. Dykningsnegativ endokarditt forekommer hos ca. 10 %. Hos injiserende misbrukere er Staphylococcus aureus hyppigste årsak. Ved proteseendokarditt innen to måneder etter operasjon dominerer S. aureus og koagulasenegative stafylokokker (4). 2 – 12 måneder postoperativt er alfahemolytiske streptokokker og koagulasenegative stafylokokker hyppigst. Ved sen proteseendokarditt, mer enn ett år etter operasjon, er etiologien som ved native klaffer (12, 13).
Propionebacterium, korynebakterier og koagulasenegative stafylokokker tolkes oftest som forurensning, men kan i sjeldne tilfeller være opphav til infeksiøs endokarditt – spesielt hos pasienter med kunstige hjerteklaffer eller inopererte fremmedlegemer (pacemaker/ICD), som hos vår pasient.
Propionebacterium acnes er vanligvis en lavvirulent anaerob bakterie som er del av kroppens hudflora og ofte assosieres til acne vulgaris. Bakterien produserer biofilm, et polysakkaridlag, som gjør den motstandsdyktig mot antibiotika (14). Den kan ligge intracellulært i hvilefase i måneder til år og kjennetegnes ved at den vokser langsomt. I gjennomsnitt tar det 6 – 7 dager før man får oppvekst i blodkultur. Utvidet dyrkning på aerobt/anaerobt medium kan være nødvendig i inntil tre uker for å få oppvekst (15). Dette medfører at både symptomer og komplikasjonsfaren kan være betydelig når korrekt agens bekreftes.
Med oppvekst i kun to av 13 flasker er det ikke sikkert at en anlagt blodkultur ved de to vurderingene i akuttmottaket ville vært positiv, siden denne bakterien oftest klassifiseres som kontaminasjon. Det er høy risiko for abscessformasjon ved Propionebacterium acnes hos klaffeopererte, men det var ingen abscess i aortaroten hos vår pasient. Antibiotikabehandling alene anses sjelden som tilstrekkelig, og terskelen for kirurgi bør være lav (16).