Diskusjon
I vår undersøkelse fant vi at 79 % av dem som ble henvist til utredning med spinalpunksjon for Lyme-nevroborreliose, ikke hadde vanlige symptomer på tilstanden – de ble henvist på grunn av uspesifikke nevrologiske symptomer som langvarig tretthet, uspesifikke parestesier, konsentrasjonsproblemer og myalgier. Denne pasientgruppen hadde liten sannsynlighet for å få diagnosen.
Mange av dem som fikk diagnosene sikker eller mulig Lyme-nevroborreliose, hadde hatt symptomer i under tre måneder, og ingen hadde hatt symptomer i mer enn seks måneder. Dette kan indikere at lengre tid med uspesifikke plager gjør diagnosen Lyme-nevroborreliose mindre sannsynlig. Symptomene ved tilstanden er oftest av en slik art at pasientene oppsøker lege relativt raskt og utredning blir startet. Av dem som ikke hadde typiske symptomer, var det en stor andel som hadde hatt plager i over ett år. Ingen av disse fikk diagnosen.
Internasjonalt blir det diskutert om det er nødvendig med spinalpunksjon for å kunne stille diagnosen Lyme-nevroborreliose. I USA er dette ikke påkrevd, men i Europa krever man funn i spinalvæsken (7, 10, 20, 21). Av enkelte leger og pasienter blir det argumentert for at Lyme-nevroborreliose kan diagnostiseres ut fra symptomer alene, også uspesifikke symptomer som tretthet, myalgier og hodepine, og ved bruk av ikke-validerte tester (15, 22). Uspesifikke symptomer er vanlig i normalbefolkningen, og manglende dokumentasjon på at dette kan være forårsaket av Lyme-nevroborreliose, har gjort at disse diagnostiske kriteriene ikke er anerkjent av de store fagmiljøene internasjonalt (8, 14) – (16, 23, 24). Søkelys på mulig underdiagnostikk av Lyme-nevroborreliose hos personer med medisinsk uforklarte plager kan ha ført til den økte pågangen for utredning med spinalpunksjon som vi har sett i de senere år.
I vårt materiale fant vi at alle med sikker Lyme-nevroborreliose hadde relativt høye titere av borrelia-IgG-antistoffer i serum. 27 % av dem uten diagnosen hadde tilsvarende verdier. I Sogn og Fjordane er det funnet at 10 % av friske blodgivere er borrelia-IgG-seropositive – uten at dette var assosiert med helseplager (24, 25). I Vest-Agder har 18 % av befolkningen antistoffer i serum (26). Etter eksponering for Borrelia kan man være seropositiv i flere år, både for IgM og IgG (27). Det kan virke som om flere av dem med uspesifikke nevrologiske symptomer fikk påvist borreliaantistoffer hos primærlege og deretter ble henvist til utredning for Lyme-nevroborreliose. Funn av antiborreliaantistoffer i serum betyr ikke at årsaken til pasientens helseplager er Lyme-nevroborreliose, men et slikt funn kan være en støtte i diagnostikken hos dem som har symptomer på tilstanden (24).
Perifer facialisparese var til stede hos 63 % av pasientene med mulig eller sikker Lyme-nevroborreliose, og 24 % av dem som ble utredet for perifer facialisparese fikk enten diagnosen mulig eller sikker Lyme-nevroborreliose. Ingen av de åtte med sikker eller mulig Lyme-nevroborreliose hadde hatt utslett suspekt på erythema migrans, og bare to husket å ha blitt bitt av flått de siste tre månedene. Det er kjent at om lag halvparten av pasienter med Lyme-nevroborreliose ikke husker at de har hatt flåttbitt eller erythema migrans (7, 28).
Ved nyoppstått perifer fascialisparese er altså Lyme-nevroborreliose en viktig differensialdiagnose, uavhengig av om pasienten kan huske å ha hatt flåttbitt eller erythema migrans. Ved Sørlandet sykehus har man innført spinalpunksjon av alle med perifer facialisparese, og våre resultater støtter denne praksisen i et høyendemisk område for Borrelia. Ingen som fikk diagnosen mulig eller sikker Lyme-nevroborreliose hadde symptomer på meningitt (hodepine med samtidig lys- og lydskyhet, kvalme eller oppkast). Symptomene ved borreliameningitt kan være uttalte, men ligner ofte symptomer som man også ser ved viral meningitt – varierende grad av hodepine og svingende feber, men uten andre tegn til meningitt (29).
En svakhet med vårt datamateriale er at det er basert på journalgjennomgang og ikke på direkte samtale og undersøkelse av pasienten. Datamaterialet er relativt lite – med kun seks pasienter med sikker Lyme-nevroborreliose. De fleste journalene og henvisningene ga et godt bilde av pasientens symptomer og sykehistorie, men usikkerhet rundt anamnesen og kliniske funn har vi ikke hatt mulighet til å etterprøve. Vi har antatt at dersom et symptom ikke er beskrevet i henvisning eller journalnotater, så har ikke pasienten hatt dette symptomet – noe som ikke kan utelukkes med sikkerhet. Vedkommende som registrerte symptomer var ikke formelt blindet for funnene i spinalvæsken.