Benamputasjon og rehabilitering

Diskusjon

I vår behandlingslinje for benamputerte pasienter vektlegger vi optimalt amputasjonsinngrep, tidlig og sømløs overføring fra operasjonsavdeling til rehabiliteringsavdeling, god protesetilpasning, spesifikk trening under veiledning, sosial og psykisk støtte samt smertehåndtering. Formålet med alle tiltakene er at pasientene skal oppnå best mulig funksjon og størst mulig grad av selvhjulpenhet.

Hva som er et optimalt amputasjonsinngrep er omdiskutert (3), men en viktig faktor for et godt sluttresultat er å forankre muskulaturen ved hjelp av myodese (3, 10). Det er også en viss støtte i litteraturen for bruk av dren og anlegging av sidelapp ved transtibiale amputasjoner og fiskemunn ved transfemorale amputasjoner (3, 11, 12). Disse prinsippene ble i stor grad etterlevd for våre pasienter, og ved avdeling for rehabilitering opplevde vi at amputasjonsstumpene ble mer funksjonelle etter innføring av denne behandlingslinjen.

Dedikerte og trente operatører er en kjent suksessfaktor i kirurgien (13). I vår kohort ble amputasjonene fordelt mellom karkirurgisk avdeling og ortopedisk avdeling. Man kan spekulere på om det ville vært en fordel å samle alle på ett sted, men tallene er for små til at man kan si noe om det.

Målet om tidlig, sømløs og målrettet rehabilitering ble bra oppfylt ved at 82 % ble direkte overflyttet fra operasjonsavdeling til rehabiliteringsavdeling etter mediantid seks dager. Tilpasning av protesen skjedde etter en mediantid på 30 dager, det er kortere enn i en svensk studie fra 2013, der mediantiden var 60 dager (14).

Til sammen brukte 96 % av pasientene tilpasset protese ved tremånederskontrollen og 74 % ved ettårskontrollen. Det er en god forbedring sammenlignet med hva vi fant i 1995. Til sammenligning – i en brasiliansk rapport fra 2014 brukte 54 av 134 (36 %) levende pasienter protesen som var tilpasset 3 – 10 år tidligere (15).

Bruken av smertestillende medikamenter avtok i hele oppfølgingsperioden, og pasientene oppnådde ganske bra selvhjulpenhet og funksjon etter protesetilpasning og rehabilitering. Etter tre måneder bodde 90 % i egen bolig, 60 % trengte ingen offentlig hjelp, gjennomsnitts gangtesttid var 21 sekunder (halvparten brukte under 20 sekunder og over tre firedeler under 30 sekunder) og median total LCI-5-skår var 42. Andre har funnet gjennomsnitts gangtesttid på 19 – 39 sekunder (14, 16) og median LCI-5-totalskår på 28 (14) 3 – 6 måneder etter amputasjonen. En gangtesttid på < 30 sekunder regnes som grensen for å kunne klare seg uten personlig assistanse ved forflytning, gå i trapp og gå ute alene.

Vi fant at høy alder, rus og amputasjon i knenivå eller høyere, men ikke kjønn, komorbiditet eller evne til å gå minst 2 km preoperativt, var assosiert med lengre gangtesttid ved tremånederskontrollen. Det indikerer at amputasjon under kneet bør tilstrebes, hvis mulig, og at pasienter kan ha rehabiliteringspotensial selv med mye komorbiditet og dårlig gangfunksjon preoperativt.

Studiens styrke er at vi prospektivt har fulgt en kohort i et definert nedslagsfelt, slik at funnene våre er ganske representative for en generell norsk populasjon av benamputerte. Svakhetene er at vi ikke har kontrollgruppe eller systematisk registrering av oppnådde resultater før innføring av behandlingslinjen. Selv om det er grunn til å tro at den tverrfaglige og multidisiplinære behandlingslinjen har bidratt til økt bruk av tilpasset protese og godt funksjonsnivå hos pasientene etter rehabilitering, tillater ikke studiens design at vi påstår kausal sammenheng. Vi kan heller ikke konkludere noe om hvilke enkelttiltak i behandlingslinjen som har hatt effekt. Vi anbefaler videre forskning på dette.