En kvinne i 30-årene med brystkreft og bilateral struma

En kvinne i slutten av 30-årene ble innlagt elektivt med mistanke om et lokalavansert karsinom i høyre bryst. Av sykehistorien fremgikk det at hun hadde hatt diabetes mellitus type 1 fra 11-årsalderen og fått påvist et ekstra, ikke-fungerende nyreanlegg. Hun hadde vært utredet på lokalsykehus for bilateral struma med ultralyd og CT hals et par år tidligere. I disse undersøkelsene konkluderte man med kolloid knutestruma og hadde ingen malignitetsmistanke. Det finnes ingen informasjon om cytologi ble tatt. Pasienten hadde to barn. Flere av pasientens tanter og onkler på mors side av familien var døde av kreftsykdom.

Mistanken om et lokalavansert karsinom i høyre bryst kom etter en mammografiundersøkelse utført på et privat røntgeninstitutt. Pasienten var plaget av ømhet i brystene og hadde bedt om undersøkelsen. Undersøkelsen av brystene og aksillene påviste malignitetssuspekte forandringer i høyre bryst, metastasesuspekte lymfeknuter i høyre aksille samt uspesifikke forandringer i venstre bryst. Den radiologiske diagnosen ble ansett som sikker, og pasienten ble henvist direkte til innleggelse. Biopsier tatt i forbindelse med innleggelsen viste et duktalt mammakarsinom i høyre bryst og lymfeknutemetastase i høyre aksille.

Cytologisk prøve fra en radiologisk benignt preget lesjon i venstre mamma viste papillære cellegrupper uten tegn til atypi. Biopsi ble ikke tatt fra denne lesjonen. Ny radiologisk utredning av thyreoidea viste et bilde forenlig med kolloid knutestruma, men cytologiske prøver inneholdt for lite materiale og var ikke diagnostiske. Pasienten fikk preoperativ cellegiftbehandling og mistet håret. Det viste seg å være vanskelig å finne en parykk som var stor nok til hennes hode. Syv måneder etter oppstart av cellegiftbehandlingen ble det utført ablatio av høyre bryst med påfølgende postoperativ strålebehandling.

På grunn av trykksymptomer på halsen og respirasjonsubehag ble det utført en ny radiologisk vurdering av thyreoidea med cytologiske prøver, men heller ikke disse ga tilstrekkelig diagnostisk materiale. Pasientens venstre thyreoidealapp ble fjernet året etter at hun ble behandlet for kreft i høyre bryst, uten at det forelå noen preoperativ cytologisk diagnose. Makroskopisk undersøkelse av venstre thyreoidealapp viste multiple tettliggende knuter (fig 1). Histologisk undersøkelse viste et uvanlig bilde med tettliggende follikulære adenomer og adenomatøse kolloide knuter (fig 2). De påviste forandringene samsvarer med funn som i litteraturen er beskrevet som karakteristisk for Cowdens syndrom (CS), som er en dominant arvelig tilstand som blant annet karakteriseres av tallrike benigne og maligne neoplasier og hamartomer. Histologibesvarelsen indikerte at bildet kunne gi mistanke om Cowdens syndrom, og pasienten ble henvist til genetisk utredning. Samme år som venstre thyreoidealapp ble fjernet, ble det også fjernet et kavernøst hemangiom fra huden på venstre lår.

Fosfatase og tensin homolog-genet, PTEN, er et tumorsuppressorgen og har en sentral rolle i kontroll av celleproliferasjon, differensiering og apoptose (1). Mutasjon i genet bidrar til økt cellulær proliferasjon, og somatiske mutasjoner i PTEN-genet er assosiert med en rekke ulike typer kreft (2, 3). PTEN- hamartomtumorsyndromer (PHTS) er sjeldne, arvelige tilstander og skyldes kimbane mutasjoner i PTEN-genet. Tilstanden inkluderer Cowdens syndrom, Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrom (BRRS), Proteus syndrom eller Proteus-lignende syndromer og autismelignende syndromer assosiert med makrokefali (4).

Rundt to år etter at hun fikk påvist mammakarsinom kom pasienten i følge med sin mor til genetisk veiledning. Mor opplyste at pasienten hadde vært mye syk som barn. I løpet av barneårene ble det påvist nasale polypper, hun ble tonsillektomert og appendektomert, og det ble påvist diabetes mellitus. Mor fortalte at pasienten alltid hadde hatt et stort hode og at dette første gang ble registrert da pasienten var nyfødt. Pasienten ble kontrollert i ett års tid for dette. Utredning i barneårene utelukket hydrocephalus som årsak til hennes økte hodeomkrets. Den økte hodeomkretsen kunne forklare hvorfor det i forbindelse med cellegiftbehandlingen var vanskelig å finne en parykk som var stor nok til pasientens hode.

Det kom frem at pasienten hadde vært henvist til genetisk utredning 12 – 13 år tidligere på grunn av en opphopning av bryst- og eggstokkreft i hennes mors familie. På det tidspunktet hadde ikke pasienten kreft. Hennes mor hadde heller ikke kreft, og det var ikke indikasjon for ytterligere genetisk utredning og gentesting. På denne tiden var gentesttilbudet relativt begrenset, og det forelå ikke tilbud om testing for mutasjon i PTEN-genet. Pasientens far døde da han var midt i 50-årene, men ikke av kreft.

I forbindelse med den genetiske veiledningen hun var henvist til med mistanke om Cowdens syndrom, ble det påvist hudmanifestasjoner som er karakteristiske ved PTEN-mutasjon (papillomer og trichilemmomer). Gentest viste en mutasjon i PTEN-genet. Sammenholdt med det kliniske bildet passet dette med Cowdens syndrom.

Det ble gjort videre genetiske undersøkelser i familien. Pasientens mor ble testet, men hun hadde ikke genfeilen i PTEN-genet. På grunn av opphopning av bryst- og eggstokkreft i mors familie ble det også gjort analyse av BRCA1- og BRCA2- genene, som ikke viste mutasjon. Det kan ikke utelukkes at PTEN-genfeilen kom fra pasientens avdøde far. Alternativt var den nyoppstått hos pasienten.

Etter utredning hos medisinsk genetiker ble pasienten henvist til utredning av gjenværende venstre bryst. Det var da gått to år etter at karsinom ble diagnostisert i høyre bryst. MR-undersøkelse av venstre bryst påviste en malignitetssuspekt lesjon, biopsi viste infiltrerende duktalt karsinom, og pasienten ble operert med ablatio av venstre bryst. Parallelt med påvisningen av mammakarsinomet i venstre bryst ble det ved fornyet ultralyd av høyre thyreoidealapp funnet multiple, til dels store og uavklarte knuter. Cytologisk prøvetaking fra en liten knute i høyre thyreoidealapp viste et cellebilde forenlig med en kolloid knute, mens materialet fra en stor knute ikke var diagnostisk. Med bakgrunn i økende trykksymptomer og ubehag på halsen ble gjenværende høyre thyreoidealapp fjernet få måneder etter ablatio av venstre bryst. Histologien av høyre thyreoidealapp viste et 90 mm stort follikulært adenom og flere adenomatøse kolloide knuter, samsvarende med funn i venstre thyreoidealapp.

MR- og CT-undersøkelser av pasienten senere samme år viste forandringer forenlig med skjelettmetastaser i columna og bekken samt multiple små forandringer forenlig med lungemetastaser. Klinisk ble disse forandringene oppfattet som spredning fra pasientens mammakarsinom, og det ble startet cellegiftbehandling. Pasienten er i live og får jevnlig oppfølging og behandling.