Spontane intracerebrale blødninger i Vestfold

Diskusjon

Vårt materiale fra Vestfold fylke omfattet 182 pasienter med førstegangs spontan intracerebral blødning. Dette er den største prospektive studien av hjerneblødninger i Norge. Vi fant en totalinsidens for førstegangs intracerebral blødning på 20,5/100 000/år. Dette er nok en minimumsinsidens, da noen pasienter fra Vestfold kan ha fått hjerneblødning utenfor fylket uten at de er blitt overført til Sykehuset i Vestfold. Det kan også være pasienter med mindre blødninger som ikke er blitt innlagt i sykehus.

Det er ikke gjort mange norske studier av insidensen av intrakraniale blødninger. En studie fra Innherred fra årene 1994 – 96 viste en totalinsidens av intracerebral blødning på 32/100 000/år (3). Denne studien omfattet også pasienter med gjentatte blødninger. I en stor norsk studie av intracerebral blødning fra Sørlandet med 134 pasienter fant man en totalinsidens på 17,6/100 000/år for førstegangsblødning (4). Blødninger fra vaskulære malformasjoner var ikke ekskludert i denne studien, men tre pasienter med isolert intraventrikulær blødning var ekskludert. Aldersjustert til en standard europeisk befolkning fra 1976 fant vi en totalinsidens på 13,7/100 000/år, som er i samsvar med studien fra Sørlandet (12,5/100 000/år). Den europeiske befolkningen er totalt sett blitt eldre siden 1976, og vi fant en aldersjustert insidens til en standard europeisk befolkning fra 2010 på 22,8/100 000/år (9).

I en internasjonal metaanalyse ble det funnet en insidens av spontane intracerebrale blødninger på 24,6/100 000/år (2). Det var stor forskjell mellom ulike land. Mange av de inkluderte studiene hadde med pasienter med udefinert hjerneslag og også pasienter som manglet radiologisk utredning. I en stor prospektiv studie fra Sør-Sverige fant man en insidens av primær intracerebral blødning på 30,0/100 000/år (11).

Spontan intracerebral blødning rammer hovedsakelig den eldre delen av befolkningen, og insidensen øker med alderen. I aldersgruppen over 90 år fant vi en noe lavere insidens enn i aldersgruppen 80 – 89 år. Det er få pasienter i denne gruppen og overlappende konfidensintervaller, slik at dette sannsynligvis ikke er reelt. Imidlertid viste studien fra Sør-Sverige også en ikke-signifikant redusert insidens av intracerebral blødning hos menn i den eldste aldersgruppen (≥ 85 år) (11).

Prognosen er dårligere for de eldste pasientene. De som døde av blødningen, hadde en signifikant høyere alder enn de som overlevde. Stort blødningsvolum ved innleggelsen var assosiert med dårlig prognose. Det er kjent at et hematom kan vokse noe i løpet av det første døgnet etter start av blødningen (12). Vi har kun målt hematomvolumet ved innleggelsen.

Spontan eller primær intracerebral blødning er ikke noen entydig betegnelse. I de fleste insidensstudier har man ekskludert pasienter med traumatisk hjerneblødning, blødning i tumor, blødning etter trombolytisk behandling, subduralt hematom og blødning fra aneurismer, slik vi har gjort. I noen studier har man også ekskludert pasienter med arteriovenøse malformasjoner. Vi har inkludert pasienter med akutt blødning fra slike malformasjoner, blant annet for å kunne sammenligne med de andre norske insidensstudiene.

Mens hyppigheten av iskemisk hjerneslag har gått noe ned de siste tiår, er det usikkert om dette er tilfellet når det gjelder hjerneblødninger (2, 13, 14). Dette kan skyldes at bruken av antikoagulasjonsbehandling har økt i samme periode (13). Internasjonale data spriker imidlertid. En finsk studie viser nedgang i warfarinrelaterte hjerneblødninger og lavere dødelighet på tross av økt warfarinbruk over tid (15).

Symptomene på hjerneblødning oppstår oftest akutt og er alarmerende. De fleste kommer derfor raskt til sykehus. I vårt materiale ble 89,9 % av pasientene innlagt i løpet av det første døgnet etter symptomdebut. Gjennomsnittlig antall liggedøgn for pasienter med spontan intracerebral blødning var 9,4 døgn. Dette er lengre liggetid enn for andre typer hjerneslag. I 2014 var gjennomsnittlig antall liggedøgn for pasienter med alle typer hjerneslag ved Sykehuset i Vestfold 5,7 døgn (1).

Bruk av antikoagulerende midler gir økt risiko for intracerebral blødning. Warfarinbruk ga i vår studie en signifikant økt dødelighet. Dette er også funnet i andre studier (4). De nye perorale antikoagulasjonsmidlene ble introdusert på slutten av inklusjonsperioden. Vi har derfor ikke relevante data for disse medikamentene. Studier har vist at de sannsynligvis innebærer lavere risiko for intracerebral blødning enn warfarin (16).

Platehemmerbruk gir også økt risiko for intracerebral blødning (17). Vi fant at de som brukte platehemmere, hadde en ikke-signifikant økt dødelighet sammenlignet med pasienter som ikke sto på noen blodfortynnende behandling.

Hypertensjon er en viktig risikofaktor for både iskemisk hjerneslag og hjerneblødning. Over halvparten av våre pasienter hadde hypertensjon.

Prognosen for pasienter med hjerneslag er over flere tiår blitt bedre (18). Dette gjelder hovedsakelig iskemiske hjerneslag. Spontan hjerneblødning er fortsatt en alvorlig tilstand med høy dødelighet. 30-dagersdødeligheten i vårt materiale var på 39,6 %. Dette er i samsvar med de andre norske studiene fra Innherred (37,8 %) (3) og Sørlandet (36,6 %) (4). I en internasjonal metaanalyse var median dødelighet etter 30 dager 40,4 % (2). I en annen oversikt over flere mindre studier var 30-dagersdødeligheten 42 % (19). I en stor finsk retrospektiv studie var 51 % av pasientene med blødning døde etter 28 dager (20). Det kan se ut til at dødeligheten ved spontan hjerneblødning har holdt seg nokså konstant over flere tiår (2).

Et tidligere materiale fra en større internasjonal studie viste at pasienter med høyresidig hemisfæreblødning hadde høyere risiko for død innen 90 dager enn dem med venstresidig blødning (21). En slik forskjell ble ikke funnet i vårt materiale.

De fleste pasienter med spontan intracerebral blødning behandles konservativt (22). Et markert forhøyet blodtrykk kan gi økt hematomvekst og bør senkes. Ifølge retningslinjer fra European Stroke Organisation (ESO) fra 2014 er det trygt å senke det systoliske blodtrykket til < 140 mm Hg innen seks timer etter symptomdebut, og det er mulig at dette er bedre enn et systolisk mål på < 180 mm Hg (23). Styrken på anbefalingen er imidlertid svak.

Ved warfarinassosiert blødning bør man forsøke å reversere antikoagulasjonsbehandlingen og normalisere INR-verdien der dette er mulig. Ved blødning assosiert med bruk av dabigatran foreligger det nå et antidot – idarusizumab.

Kirurgisk behandling anbefales ved blødninger i lillehjernen og ved blødninger fra arteriovenøse malformasjoner (24). Ekstern drenasje er også aktuelt ved truende hydrocephalus. Det er usikkert om det er nyttig å evakuere supratentorielle hematomer (25). En stor randomisert studie viste ingen sikker effekt av tidlig kirurgi ved supratentorielle hematomer sammenlignet med konservativ behandling (25). En metaanalyse viste heller ingen bedre effekt av kirurgi sammenlignet med konservativ behandling ved slike hematomer (26).

Omtrent halvparten av dem som overlevde hjerneblødningen, hadde få sekveler og kom tilbake til egen bolig uten å trenge ekstra hjelp eller tilsyn. Disse hadde en Barthels ADL-indeks på 19 eller 20, som betyr at de var selvhjulpne når det gjaldt dagliglivets gjøremål. De fleste hjemmeboende hadde en mRS-verdi ≤ 2, noe som er ansett som et godt resultat etter hjerneslag.