LG-2017-48179

InstansGulating lagmannsrett – Dom
Dato2017-05-29
PublisertLG-2017-48179
StikkordVelferdsrett. Helse. Tvungent psykisk helsevern. Kommunal helsetjeneste.
SammendragVilkårene for tvungent psykisk helsevern var tilstede etter lov om tvungent psykisk helsevern § 3-3 nr. 3 bokstav a. Pasienten hadde en alvorlig sinnslidelse i form av paranoid schizofreni. Manglende sykdomsinnsikt og motvilje mot medisinering gjorde at han med stor sannsynlighet ville få sin tilstand vesentlig forverret dersom tvungent vern opphørte. Fortsatt tvungent vern ble ansett som den klart beste løsningen. Ankende part hadde hatt en vesentlig funksjonsbedring under tvungent vern og kunne nå bo i egen bolig.
Henvisninger: Psykisk helsevernloven (1999) §3-3
SaksgangBergen tingrett TBERG-2016-204970 – Gulating lagmannsrett LG-2017-48179 (17-048179ASD-GULA/AVD2). Anke til Høyesterett ikke tillatt fremmet, HR-2017-1392-U.
Om rettskraft
ParterA (advokat Laila Kjærevik) mot Staten v/Helse- og sosialdepartementet (advokat Ingvill Matre Meinich, advokat Helsedirektoratet).
ForfatterLagdommer Beate Blom, lagdommer Carl Petter Martinsen og ekstraordinær lagdommer Walter Wangberg. Meddommere: Overlege/spes. i psykiatri, SUS Raman Dhawan og Lærar Monica Vigdal.
Sist oppdatert2017-07-18
Henvisninger i teksten Psykisk helsevernloven (1999) §3-3, §3-5, §3-7 | Tvisteloven (2005) §3-3, §11-4, §24-6, §36-5

Saken gjelder overprøving av vedtak fra kontrollkommisjonen vedrørende krav om utskriving fra tvungent psykisk helsevern.

Om sakens bakgrunn gjengis fra tingrettens dom:

A er født i 1964. Han har siden 1997 var innlagt en rekke ganger i psykiatrisk sykehus, mer enn 20 ganger, dels frivillig dels under tvang. Han er uføretrygdet og bor for seg selv i en kommunal leilighet.

Ved vedtak av 25.12.2012 ble det etablert tvungent psykisk helsevern for A, etter at han hadde blitt innlagt på Haukeland universitetssykehus, psykiatrisk divisjon, med diagnosen paranoid psykose. Han har siden vært under tvungent psykisk helsevern. Han var i innlagt på sykehuset til midten av desember 2013 da han ble utskrevet til tvungent helsevern uten døgnopphold. Etter det har han i perioder vært innlagt igjen på sykehuset, noen ganger frivillig, andre ganger etter vedtak om overføring til døgnopphold.

Etter en innleggelse med døgnopphold ble A 24.02.2016 overført til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold og overført til Betanien DPS.

A har to ganger etter at tvungent psykisk helsevern ble etablert i desember 2012 hatt krav om oppheving av det tvungne vernet rettslig behandlet, uten å vinne fram med kravene. Krav om utskriving ble behandlet i tingrett og lagmannsrett i 2013 og forgjeves forsøkt brakt inn for Høyesterett. Nytt krav om utskriving ble behandlet av tingretten i desember 2014 og lagmannsretten i juni 2015. Anke til Høyesterett ble nektet i august 2015.

A satt i november 2016 fram krav overfor kontrollkommisjonen for Nordhordland, Midhordland og Sotra om opphør av tvungent psykisk helsevern. Kontrollkommisjonen traff den 8.12.2016 vedtak om at kravet ikke skulle tas til følge.

Ved stevning til Bergen tingrett innkommet 20.12.2016 gikk A til søksmål mot staten med krav om å bli skrevet ut fra tvungent psykisk helsevern. Saksøkte tok til motmæle.

Etter hovedforhandling 9. februar 2017 avsa tingretten dom med slik slutning:

Begjæringen om opphør av tvungent psykisk helsevern tas ikke til følge.

A har anket tingrettens dom til Gulating lagmannsrett. Ankeforhandling ble holdt 24. mai 2017 i Gulating lagmannsretts rettslokaler i Bergen. A møtte sammen med advokat Laila Kjærevik. For staten møtte advokat Ingvill Matre Meinich. Overlege Magnhild Jofrid Taule fra Betanien DPS fulgte ankeforhandlingen i medhold av tvisteloven § 24-6 annet ledd. A og overlege Taule ga forklaringer. I tillegg ga overlege Frøydis Haugen fra Sandviken sykehus vitneforklaring. Det vises ellers til rettsboken.

Den ankende part, A, har i hovedsak anført:

Vilkårene for tvungent vern er ikke tilstede.

A anfører at han ikke har en har en alvorlig sinnslidelse i form av paranoid schizofreni. Hans lider av depresjon og posttraumatisk stresslidelse.

Tingrettens vurdering av behandlingskriteriets negative side, forverringsalternativet, er feil. Det vil ikke inntre en «vesentlig» forverring i «meget nær fremtid». A har vært uten medisiner tidligere. I perioden mai til september 2012 fungerte A greit utenfor det tvungne vernet og han var da uten medisiner. Man har begrenset kunnskap om hans fungering etter juli 2012 og hans tilstand pr juli er uklar. Det er ikke bevist at forverring vil inntre innenfor et så raskt tidsperspektiv som 3-4 måneder.

Det er ikke sannsynliggjort at A umiddelbart vil slutte å ta medisiner om han blir skrevet ut av tvungent vern. A har uttalt at han vil samarbeide om en lav dose Zyprexa etter utskriving. Det tilsier at det er mindre sannsynlig at vesentlig forverring vil inntreffe innen tre til fire måneder, som er det tidsperspektivet som følger av rettspraksis.

Farekriteriet er ikke oppfylt. Det vises til tingrettens dom. Aggresjonsutbrudd har stort sett vært rettet mot sykehuspersonale i forbindelse med tvangsmedisineringssituasjoner under innleggelsene, og ikke mot personer utenfor institusjonen.

Helhetsvurderingen etter phvl. § 3-3 første ledd nr. 6 tilsier utskriving. Tvungent psykisk helsevern er ikke den klart beste løsningen for A. A er tungt medisinert med to ulike antipsykotika. Han opplever tvungne vern som en stor påkjenning og krenkende. Han fremstår klart preget av medisineringen og er plaget av bivirkninger i form av ereksjonssvikt og trøtthet. Inntrykket er at behandlingsansvarlig ikke foretar en fortløpende kontroll av behandlingseffekten og nødvendigheten av medisineringen. Det vises særlig til at kontrollkommisjonen var i tvil og uttrykte at annen antipsykotika burde prøves.

Han har vært under sammenhengende tvungent vern siden 2012 og bør nå få anledning til å prøve seg uten tvungent vern.

A har nedlagt slik påstand:

A skrives ut fra tvungent psykisk helsevern

Ankemotparten, Staten v/ Helse- og sosialdepartementet, har i hovedsak anført:

Vilkårene for tvungent psykisk helsevern i phvl. § 3-3 er oppfylt. Tingrettens bevisbedømmelse og vurdering av vilkårene for tvungent psykisk helsevern er korrekt.

Grunnvilkåret om alvorlig sinnslidelse er oppfylt. A har fått diagnosen paranoid schizofreni, som er i kjerneområdet for de lidelser som omfattes av phvl. § 3-3 nr. 3. Det er ikke bevismessig dekning for at A alene lider av depresjon eller posttraumatisk stresslidelse, slik han hevder.

Når det gjelder tilleggsvilkåret gjør staten gjeldende at behandlingskriteriets negative side – forverringsalternativet – er oppfylt. Tingrettens begrunnelse tiltres. Det må legges til grunn at det med stor sannsynlighet vil skje en vesentlig forverring av As tilstand i meget nær fremtid dersom han skrives ut, og i alle fall godt innenfor 3-4 måneder. A mangler sykdomsinnsikt. Det er lang erfaring for at A uten tvnungent vern ikke vil medvirke til frivillig behandling og medisinering. Det er medisineringen og bivirkningene som er begrunnelsen for at han ikke vil være underlagt tvungent vern. Mønsteret er at A uten antipsykotika vil få en raskt forverret tilstand, med oppblomstring av psykosesymptomer, aggressiv atferd og at han ikke kan ivareta seg selv. Det vises særlig til erfaringen fra perioden mai – desember 2012 samt forklaringene fra overlegene Taule og Haugan.

Også farekriteriet er oppfylt. Det foreligger en reell og kvalifisert fare for at A vil bli aggressiv og voldelig om han ikke behandles med antipsykotika. Det vises til at det har vært jevnlige voldsepisoder fra 2005. Risikoen omfatter alvorligere forhold enn de rent bagatellmessige. At det ikke har vært utageringer siste år skyldes at medisineringen og oppfølgningen fra Betanien DPS har fungert godt.

Det er til As beste å være underlagt tvungent psykisk helsevern. Inngrepet er begrenset. Bivirkningene er belastende for A, men alternativet til antipsykotisk medisin vil være verre for ham. Han har siste år oppnådd enn høy funksjonsevne og klarer å bo hjemme.

Han vil bli satt betydelig tilbake dersom han tas av antipsykotika, sannsynligvis med langvarig innleggelse til følge. Annen antipsykotisk medisin vil ha tilsvarende bivirkninger. Frivillig opplegg vil være formålsløst.

Staten v/ Helse- og sosialdepartementet har nedlagt slik påstand:

Anken forkastes.

Lagmannsretten bemerker:

Spørsmålet i saken er om vilkårene for fortsatt tvungent psykisk helsevern foreligger, jf. psykisk helsevernlov (phvl.) § 3-3. Ingen kan holdes under tvungent psykisk helsevern etter phvl. § 3-5 med mindre vilkårene i phvl. § 3-3 er oppfylt, jf. phvl. § 3-7. Lagmannsretten skal vurdere saken ut fra forholdene på domstidspunktet, jf. Rt-1998-937. Retten kan prøve alle sider av saken, jf. tvisteloven § 36-5 tredje ledd. Dessuten er retten ubundet av partenes anførsler og påstander, jf. tvisteloven § 11-4.

Lagmannsretten er kommet til samme resultat som tingretten, og kan i all hovedsak tiltre tingrettens begrunnelse.

Grunnvilkåret for å anvende tvungent psykisk helsevern er at det foreligger en «alvorlig sinnslidelse», jf. phvl. § 3-3 første ledd nr. 3. Lagmannsretten er enig med tingretten i at det ikke er tvilsomt at A har en alvorlig sinnslidelse. Han har vært innlagt en rekke ganger fra 2007 i psykiatrisk sykehus, og har nå diagnosen F 20.00 paranoid schizofreni, en diagnose som har ligget fast i flere år. Det vises til forklaringene fra overlegene Magnhild Jofrid Taule og Frøydis Haugan.

Det kan ses bort fra at As tilstand gjelder post-traumatisk stressyndrom. Når det gjelder depresjon, synes det å være en del av sykdomsbildet. Det vises til forklaringen fra Haugan om at As tilstand i tillegg til paranoid schizofreni også er preget av store stemningssvingninger og depresjoner. Den tvungne behandlingen omfatter derfor både antipsykotisk og stemningsstabiliserende medisin i form av ZypAdhera 300 mg i oddeltallsuker og Cisordinol 250 mg i partallsuker. Innslaget av depresjon endrer imidlertid ikke at det foreligger en alvorlig sinnslidelse. Selv om symptombildet har avtatt på grunn av medisineringen, er det grunnlidelsen som er avgjørende, jf. Rt-2001-1481.

Det følger videre av psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 3 at ett av to tilleggsvilkår for tvungen psykisk helsevern må være oppfylt, nemlig at pasienten som følge av sinnslidelsen enten

a.får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller
b.utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

Til det såkalte behandlingskriteriet i bokstav a), er det den negative siden, forverringsalternativet, som her er aktuelt.

Det er etter lagmannsrettens vurdering stor sannsynlighet for at A i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret hvis det tvungne psykiske helsevernet opphører, jf. phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav a.

Det er beskrevet at A har kroniske og fastlåste psykotiske symptomer i form av vrangforestillinger, som bl.a. ikke har gjort det mulig å samarbeide med ham om frivillig medikamentell behandling. Han mangler helt sykdomsinnsikt. I løpet av de mer enn 30 innleggelser som har vært siden 1997, ser man et mønster der A etter utskriving fra tvungent vern har avsluttet bruk av antipsykotisk medisin samtidig som han begynner å ruse seg. Dette har medført at tilstanden hans blir raskt forverret og reinnleggelser har blitt nødvendig. En vesentlig forverring innen tre – fire måneder ligger innenfor lovens krav, jf. Rt-2014-801 og HR-2016-1285-A [skal vel være HR-2016-1286-A, Lovdata anm.]. Etter lagmannsrettens syn vil vesentlig forverring med stor sannsynlighet skje i løpet av kortere tid enn det, og i alle fall innenfor lovens krav. Det vises til forklaringene fra overlegene Taule og Haugan. Siste utskriving i 2012 viser at det bare tok noen uker fra virkningen av den antipsykotiske depotmedisinen avtok i slutten av juni 2012 til han fremsto med økende psykotiske symptomer i juli 2012. Da han ble innlagt i desember 2012 var tilstanden så alvorlig forverret at den må ha vedvart over lang tid. Han var etter dette nesten 5 måneder på skjermingspost og sammenhengende innlagt i nesten ett år.

Til farekriteriet bemerkes at A de siste ti årene har blitt økende aggressiv når han ikke har vært behandlet med antipsykotika. Det foreligger opplysninger om utagering og enkelte voldstilfeller mot personale i sykehus nesten hvert år siden 2005 – 2014. Dette skal ha hatt sammenheng med medisinering. Det er også noen eksempler på utageringer utenfor sykehuset. I tillegg kommer to alvorlige suicidforsøk hhv. 1998 og 2000. Hendelsene ligger i dag noe tilbake i tid, og det er tvilsomt om risikoen representerer en slik nærliggende og alvorlig fare som loven krever. Lagmannsretten finner det ikke nødvendig å konkludere på dette punkt, da vilkårene for tvungent vern uansett er oppfylt.

Lagmannsretten anser at tvungent psykisk helsevern er den klart beste løsningen for A. Frivillig vern er ikke et alternativ. Det vises til As manglende sykdomsinnsikt og motvilje mot antipsykotika. Det er ingen realistisk mulighet for at han vil samarbeide om medikasjon på noe nivå.

Lagmannsretten vil også fremheve at det i løpet av de siste par årene er oppnådd en vesentlig funksjonsbedring hos A. Han bor i egen bolig og klarer seg greit i hverdagen, og har ikke vært innlagt til døgnopphold siden november 2015. Det tvungne vernet består i dag av ukentlig depotmedisinering og kontroll, og må anses som relativt begrenset. Dersom tvungent vern opphører vil han raskt bli satt alvorlig tilbake, med ny innleggelse til følge. Aggresjonsutbrudd og utageringer vil øke belastningen for ham.

A har særlig fremhevet at medisinene påfører ham en rekke bivirkninger bl.a. i form av ereksjonssvikt og trøtthet. Lagmannsretten har forståelse for den belastningen som bivirkningene innebærer for A. Kontrollkommisjonen ga uttrykk for at bivirkninger tilsa at det burde utprøves annen antipsykotisk medisin, og var også på grunn av bivirkningene i tvil om at det var riktig å opprettholde tvangen. Lagmannsretten vil for sin del bemerke at det ikke synes tvilsomt at A har hatt en meget god effekt av den nåværende medikamentelle behandlingen, som han har stått på siden 2014. Det vises også til forklaringen fra overlege Haugan om at det tidligere har vært forsøkt en rekke alternative medisiner uten å ha oppnådd tilsvarende gode resultater. Samtidig har A meldt om tilsvarende bivirkninger også ved de tidligere medisinene han har gått på. Selv om bivirkningene klart er en belastning for A, kan ikke lagmannsretten se at det gir grunn til tvil om nødvendigheten av fortsatt tvungent vern. Det må forutsettes at den behandlingsansvarlige vil vurdere om det er tjenlig å justere nivået på medikasjonen eller om annen medisin bør prøves ut.

Dommen er enstemmig.

Domsslutning

Anken forkastes.