Diskusjon
Antall pasienter som har fått utlevert minst én resept på et legemiddel for alkoholbrukslidelse har økt noe de siste årene, men fortsatt er prevalensen bare på rundt 1 per 1 000 innbyggere. Det var en liten økning av bruken av disulfiram fra 2004 til 2008. En større økning kom ved introduksjonen av nalmefen i 2013, men bruken av medikamentet ble redusert i årene etterpå. Det vanligste medikamentet i bruk gjennom hele perioden var disulfiram. Kvinner hadde en større økning enn menn, og den relativt største økningen i bruk ble observert hos eldre.
Forekomst av alkoholbrukslidelse er estimert til ca. 10 % av befolkningen i Oslo og 3 % i Sogn og Fjordane (3, 4), mens en nyere tvillingstudie (5) angir en ettårsprevalens på rundt 4 %. Om vi tar utgangspunkt i de nyere tvillingstudiene (5), vil omtrent 200 000 personer hvert år ha en alkoholbrukslidelse i Norge. Den samme undersøkelsen viser at omtrent 7 % av dem som kunne behandles for alkoholbrukslidelse, faktisk kommer til behandling. Dette tilsier at det dreier seg om ca. 14 000 personer. Vi finner at omtrent 1 per 1 000 av befolkningen behandles med legemidler, tilsvarende 2,5 % av dem som har en alkoholbrukslidelse, eller omtrent 5 000 personer. Ut fra dette får omtrent 1/3 av de som kommer til behandling, skrevet ut en eller flere resepter for medikamenter mot alkoholbrukslidelse.
Sett i forhold til hvor mange man antar at har en alkoholbrukslidelse i Norge, er antallet personer som får forskrevet et medikament for en slik lidelse lavt. Om målet er å øke den medikamentelle behandlingen av alkoholbrukslidelser i Norge, er det antagelig minst like viktig å sikre at flere med alkoholbrukslidelser faktisk kommer til behandling som å øke andelen medikamentmottagere blant dem som allerede er under behandling.
Vi vet at alkoholbruken i Norge har endret seg de siste tiårene. Det har vært en nedgang i bruken blant de yngste. Tall fra Folkehelseinstituttet viser en nedgang blant 15–16-åringer fra 1999 til 2015, mens alkoholforbruket for middelaldrende og eldre har økt (21, 22). I den eldre gruppen vil flere ha god økonomi, høyere utdanning og bedre helse (21). Det er grunn til å legge merke til at den største økningen av forskrivninger ble funnet i aldersgruppen 56 år eller eldre. Det synes derfor som om forbruksendringer i befolkningen allerede i noen grad viser seg i forskrivningspraksis. De neste tiårene vil både antall eldre og andelen eldre i befolkningen øke betydelig. Man bør være oppmerksom på denne gruppens alkoholvaner og identifisere risikofylt bruk. Fastlegene har en helt sentral rolle i dette arbeidet (23).
Økningen i forskrivning totalt sett fant hovedsakelig sted i perioden 2004–08 og skyldtes først og fremst en økning i forskrivning av disulfiram, det klart mest ekspederte medikamentet i studien. Dette medikamentet har vært lengst i bruk for alkoholavhengighet og er det man har hatt mest tradisjon for når man har vurdert medikamentell behandling (15). Medikamentets eneste formål er totalavhold, og det har ofte vært brukt der totalavhold er ønskelig eller påkrevd, f.eks. før innleggelse til behandling. Et slikt mål har lenge vært den rådende nasjonale konsensus i tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
Nalmefen (Selincro) ble raskt brukt relativt mye etter at det ble introdusert på markedet i 2013. De siste årene har forskrivningen av nalmefen sunket, muligens erstattet noe av naltrekson. Både naltrekson og nalmefen er anbefalt i retningslinjer for behandling av alkoholmisbrukslidelser i flere land (24). Det er antagelig disse midlene samt akamprosat som i større grad burde brukes om vi skal øke medikamentbehandlingen. Disse medikamentene er i større grad tilpasset pasientønskede behandlingsmål om redusert bruk og ikke nødvendigvis totalavhold. Noen studier tyder også på at medikamentell behandling kan ha bedre effekt blant pasienter som har en sterk forventning til rusopplevelsen når de bruker alkohol, det vil si når alkoholen oppleves å ha en stor gevinst i form av avslapning og/eller belønning (25).
Forskrivningen av akamprosat var nokså jevn gjennom hele studieperioden. Det er et medikament som ikke krever totalavholdenhet, men rusopplevelsen reduseres (26). Det er en utfordring at det må tas flere ganger daglig. Det kan derfor være krevende for pasienten å følge opp behandlingen. Dette er nok også grunnen til at det er såpass lite brukt.
I over halvparten av tilfellene fikk pasientene kun ekspedert én resept. Det kan være flere grunner til dette. Det kan være at behandlingsmålet ikke er tilstrekkelig forankret hos pasienten selv. Hvis ikke forskrivningen følges opp av endringsbasert rådgivning og støtte i tillegg, kan det være vanskelig for pasienten å opprettholde motivasjon for fortsatt medikamentbruk. Det kan også være at vedkommende ikke opplever effekt av medikamentet etter utprøvning eller får plagsomme bivirkninger.
Medikamentell behandling for alkoholbrukslidelser har som nevnt tidligere liten tradisjon i Norge. Selv om de fleste fastleger har innsikt i og erfaring om behandling av alkoholbrukslidelser, kan oppdatert kunnskap om effekten av medikamentell behandling øke forskrivningsfrekvensen. Medikamenter for alkoholbrukslidelser refunderes ikke etter blåreseptordningen. Pasientene må betale full pris på medikamentene, og kostnaden kan virke dempende på bruken. Vi mener at disse medikamentene burde bli en del av blåreseptordningen fordi det er evidensbasert behandling på en pasientgruppe som bærer store individuelle og samfunnsmessige kostnader.
Pasientene i studien hadde i varierende grad fått forskrevet flere medikamenter. En del studier viser at kombinasjoner av medikamentene kan øke effekten, i og med at virkningsmekanismen er noe ulik (15, 27). Av de pasientene som hadde fått utlevert mer enn ett legemiddel i løpet av studieperioden, var akamprosat og disulfiram hyppigst forekommende.
En svakhet ved studien er at den kun sier noe om forskrivningspraksis. Vi har ingen opplysninger om hvordan medikamentene faktisk blir tatt eller hentet ut av pasienten. Antall resepter per pasient vil imidlertid kunne si noe om hvordan behandlingen blir fulgt opp. Vi har ingen kliniske opplysninger om pasientene og kan derfor ikke si noe om hvordan grad av alvorlighet og forskrivningspraksis henger sammen. Vi vet heller ikke noe om hva som har blitt forskrevet før første inkluderingsår, som var 2004.