Et barn var innlagt til operasjon og fikk for mye avslappende medisin under innledningen til operasjon. Overdoseringen ble oppdaget av anestesisykepleier.
Det opplyser Nordlandssykehuset på sine nettsider.
«Barnet ble ikke påvirket av den forhøyede dosen, så det ble ikke nødvendig med ekstra tiltak» heter det videre i meldingen fra sykehuset.
Hendelsen kunne ført til betydelig skade, erkjenner Nordlandssykehuset.
Den forklares med at det var tatt i bruk nye sprøyter. Rutinene er gjennomgått med de ansatte i tillegg til at det presiseres at ansatte må informeres dersom nye sprøyter tas i bruk.
Sykehusene plikter å registrere og melde fra om hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig skade på pasienter, til Helsedirektoratet. Nordlandssykehuset ønsker åpenhet om uønskede pasienthendelser, fordi åpenhet er viktig for å lære av feil og hindre at uønskede hendelser skjer igjen. Derfor publiseres anonymiserte versjoner av noen av disse meldingene på sykehusets nettsider.
I mai er det blitt publisert fem slike meldinger.
En går på forsinket oppstart av antibiotikabehandling, en på at røntgen ble avglemt og en på manglende oppfølging av kreftfunn:
«Pasient hadde sår under øyet og det var mistanke om hudkreft. Biopsi (vevsprøve) ble tatt og viste at dette var tilfelle. Da prøvesvaret forelå, skulle pasienten vært innkalt til ny time. Dette skjedde ikke. Rutinesvikten ble oppdaget da fastlegen purret på oppfølging» skriver Nordlandssykehuset.
Hendelsen kunne ført til betydelig skade for pasieten. Aktuell aveling har gjennomgått saken nøye og endret praksis som skal sikre at alle prøvesvar som viser kreft, blir fulgt opp med notat for videre oppfølging av pasient.
Ved en av de fem nevnte hendelsene slår sykehuset fast at hendelsen har ført til alvorlige konsekvenser for pasienten. Dette handler om en henvisning som ikke kom fram dit den skulle.
Siden dette skjedde har det vært gjort endringer i det pasientadministrative systemet, slik at en henvisning ikke kan bli borte slik denne ble, opplyser Nordlandssykehuset.