Nordlys har den siste uka publisert flere artikler som omtaler Helsetilsynets rapport etter at en hardt skadd pasient døde under behandling ved UNN Tromsø i 2013.

Helsetilsynet retter kritikk mot sykehuset etter hendelsen. Kritikken er sterk når det gjelder manglende varsling av hendelsen samt mangelfull oppfølging og derav manglende læring etter hendelsen.

Direktøren uttalte i en kommentar lørdag at det var en alvorlig feilvurdering å unnlate å varsle hendelsen. Nordlys skriver på lederplass tirsdag at direktøren med dette peker nedover i organisasjonen. Dette er en forståelse som vi ikke kan si oss enig i.

I dagens avis utpekes en av våre tidligere avdelingsledere som den som skulle ha varslet hendelsen. Behandling av hardt skadde pasienter er imidlertid en komplisert prosess. Hjerte- og lungeklinikken har systemansvaret, men behandlingen gjennomføres av team som er satt sammen av spesialisert helsepersonell fra flere klinikker. I den konkrete saken sviktet samhandlingen i teamet. Å plassere ansvaret for at dette ikke ble varslet på en enkeltperson, blir feil. Avdelingsdirektør Heidi Merete Rudi i Statens helsetilsyn påpekte nettopp dette i sin kommentar i Nordlys tirsdag, ved å understreke at det er sykehuset, og ikke det enkelte helsepersonell eller en enkelt avdelingsleder som bærer varslingsplikten.

Alle ansatte i sykehuset har rett og plikt til å melde avvik. Alvorlige avvik, som i den aktuelle saken, skal varsles til Helsetilsynet. Denne saken viser at terskelen for å melde avvik og varsle alvorlige hendelser har vært for høy i UNN. Dette er et lederansvar, som tilligger sykehusledelsen ved direktøren og klinikksjefene. Det er vårt ansvar å sikre en åpenhetskultur og et avviksmeldingssystem som gjør det naturlig for den enkelte ansatte å melde avvik, og for den enkelte leder å be klinikksjefen om å varsle alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. I hendelser som involverer personell fra flere klinikker, er det vårt ansvar å koordinere på tvers av klinikkene og sikre at varslingsplikten blir overholdt.

I denne saken sviktet dessverre dette. Det tar vi ansvaret for, og det er selvsagt også vårt ansvar å sørge for at det ikke skjer igjen.