– Risikerte smittefare via blod og bein

Ved eitt tilfelle fekk ein pasient fekk transplantert bein som ikkje var godkjent til bruk enno. Donoren var smittetesta på donasjonstidspunktet, men var ikkje testa på nytt etter seks månader slik reglane krev.

No krev Helsetilsynet at Helse Møre og Romsdal set i verk forbetringstiltak på tre område:

• Identitetskontroll av blod og pasient i samband med blodoverføring.
• Melderutinar i samband med uønskte hendingar i samband med bruk av beinvev.
• Godkjenning av beinvev for bruk til pasientar.

Helsetilsynet har gjennomført eit omfattande tilsyn ved til saman 12 kliniske avdelingar ved sjukehusa i Kristiansund, Molde, Volda og Ålesund. i februar i år.

– Kritikkverdig

Helsetilsynet konkluderer med at bruken av bein som ikkje er endeleg frigitt til bruk kan innebere auka risiko for overføring av sjukdom frå donor til mottakar. Helsetilsynet finn det kritikkverdig at leiinga ikkje følgde opp eller rapporterte hendinga i etterkant, sjølv om sjukdomsrisikoen framsto som liten i dette konkrete tilfellet.

Kvalitetssjef Vidar Hagerup i Helse Møre og Romsdal seier at Helsetilsynet gjennomfører ei rekkje tilsyn, og at dette er ein del av det kontinuerlege forbetringsarbeidet i føretaket. Hagerup handterte sjølv om lag 12 slike tilsyn i 2016.

– Vi tek dette på største alvor. Men Helsetilsynet påpeikar også at vi følgjer opp transfusjonspraksisen med skriftlege prosedyrar, e-læring og undervisning. Vi gjennomfører jamnleg internrevisjonskontrollar i heile linja, seier Hagerup.

Brot på rutinar ved blodoverføring

Gjennom intervju, observasjonar og dokumentkontroll har Helsetilsynet undersøkt korleis sjukehusa sikrar at rett blod blir gitt til riktig pasient. Undersøkingane viser at det kan oppstå fare for alvorlege feil.

I samband med blodoverføring skal identiteten til pasienten og opplysningane på følgeseddelen til blodet undersøkast av to sjukepleiarar ved pasienten. Deretter skal det følgast bestemte rutinar for signering.

Undersøkingane avslørte at kontrollen av posane blei gjennomført på vaktrommet av to sjukepleiarar. Deretter gjekk éin av sjukepleiarane åleine inn til pasienten, kontrollerte identiteten til pasienten og gjennomførte blodoverføringa.

Ifølgje Helsetilsynet blei heller ikkje rutinane i etterkant av blodoverføringane følgt i samsvar med reglane.

Brukte beinvev som ikkje var endeleg godkjent

Helse Møre og Romsdal har beinvev oppbevart i ein frysar. Beinvevet stammar frå donorar og skal brukast på pasientar som treng det. Donorane skal testast for smitte på doneringstidspunktet og testast på nytt etter seks månader. Først når den siste testen er gjennomført kan det donerte beinvevet flyttast til ei hylle som heiter «godkjent for bruk».

Undersøkingane viser at éin pasient har fått transplantert beinvev utan at donoren var fullstendig testa for smitte. Dokumenta viser at ein lege konkluderte med at det var naudsynt å bruke beinvevet. Men hendinga var ikkje følgt opp i ettertid, ved for eksempel å smitteteste donoren på nytt eller å sjekke om pasienten blei smitta.

Førebels rapport

Den førebelse rapporten stadfester at føretaket har skriftlege prosedyrar i slike saker, at det blir drive e-læring, undervisning og internrevisjon. Likevel er det ikkje alle avdelingane som etterlver retningslinjeje, heiter det i rapporten.