Sakens bakgrunn
Klageren var pasient i psykiatrien ved Helse Nord-Trøndelag fra august 2006 til november 2011. Hun har opplyst at hun i perioden 2009 til 2011 i stor grad kommuniserte med sin polikliniske behandler gjennom å skrive notater, noe hun selv hadde tatt initiativ til. Disse ble makulert fortløpende av behandleren. I forbindelse med skifte av behandler ble hun spurt om hun kunne levere sine egne kopier av dokumentene, da de skulle inntas i pasientjournalen. Hun leverte da inn notatene på en USB-pinne.
I april 2013 fikk klageren utlevert kopi av hele journalen, og hun opplyser at USB-pinnen lå sammen med dokumentene. Den 21. juli 2016 sendte hun en henvendelse til Helse Nord-Trøndelag med krav om sletting av de notatene hun selv hadde utarbeidet fra pasientjournalen. Kravet ble avslått av Helse Nord-Trøndelag 5. september 2016 med følgende begrunnelse:
«Fagavdelingen vurderer klinikkens gjennomgang og konklusjoner som viktige forutsetninger for endelig konklusjon her. Når klinikken vurderer disse dokumentene som viktige forutsetninger for helsehjelpen som er gitt og for helheten i forståelsen av den, og mener de ikke skal slettes, må det være åpenbare mangler i deres forståelse eller vurderinger som må ligge til grunn for at en fra Fagavdelingen sin side skal gå i mot denne vurderingen.
Fagavdelingen kan ikke se at det her foreligger slike åpenbare mangler.»
Vedtaket ble påklaget i brev 8. september 2016. I sin avgjørelse 8. desember 2016 avslo Fylkesmannen kravet med ny begrunnelse. Den lyder i hovedsak slik:
«Retten til å få slettet i journal gjelder hver enkelt opplysning, og ikke et journalnotat eller journal i sin helhet. For at opplysninger skal slettes må det påvises at opplysningene er feilaktig/misvisende og føles belastende for den det gjelder eller at de åpenbart ikke er nødvendig for å gi helsehjelp. Det er i tillegg et vilkår om at det er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn å slette opplysningene.
I din klage har du ikke vist til hvilke opplysninger du krever slettet. Det er videre ikke redegjort for hvilket alternativ i § 43 som hjemler sletting. Fylkesmannen finner at vilkårene for sletting ikke [er] oppfylt.»
Undersøkelsene herfra
A klaget til ombudsmannen 27. desember 2016 over Fylkesmannens avslag i saken. Hun mente at dokumentene var innhentet på tvilsomt vis, at det ikke var grunn til at notatene i sin helhet skulle ligge i hennes journal til innsyn for andre og at Fylkesmannen burde ha bedt om utfyllende opplysninger, istedenfor å avslå klagen.
Etter en gjennomgang av saksdokumentene bad ombudsmannen Fylkesmannen om en redegjørelse for tre forhold ved behandlingen av saken. Ombudsmannen spurte om den aktuelle pasientjournalen var tilgjengelig ved Fylkesmannens behandling av saken, og hvorvidt saken var tilstrekkelig opplyst. For det andre bad ombudsmannen om en redegjørelse for om Fylkesmannens avgjørelse innebar at avslaget var opprettholdt med ny begrunnelse, eller om den innebar en avvisning av saken. For det tredje ba ombudsmannen om en nærmere begrunnelse for hvorfor Fylkesmannen mente at det ikke var tilstrekkelig angitt hva som ble krevd slettet.
Fylkesmannen besvarte henvendelsen 24. februar 2017. De svarte at de ikke hadde hatt tilgang på journalen ved behandlingen av saken. Det ble videre uttalt:
«Ut fra det regelverket som fylkesmannen forvalter, kan opplysninger i journal slettes kun i henhold til hpl. § 43. Hovedvilkåret er at det må være ubetenkelig ut fra allmenne hensyn å slette opplysningene og at det ikke strider mot arkivloven. Bestemmelsen åpner for at opplysninger kun kan slettes når de i tillegg er misvisende eller feilaktige og føles belastende for den de gjelder, eller når de er åpenbart unødvendige for å gi helsehjelp.
Klager mener at opplysningene skal slettes på grunn av måten opplysningene ble innhentet på. Etter fylkesmannens vurdering har ikke vi myndighet til å beslutte at opplysninger skal slettes på grunn av måten opplysningene ble innhentet på, da hpl. § 43 ikke åpner for det. Klagen ble derfor avslått med henvisning til at pasienter ikke har rettskrav på å få opplysninger slettet på det grunnlag som fremgår av klagen.»
Fylkesmannen opplyste også at deres avgjørelse i saken var et avslag med ny begrunnelse, og ikke et avvisningsvedtak. Videre skrev Fylkesmannen at retten til sletting gjelder opplysninger, ikke journalnotat eller journal i sin helhet, og at klagen ikke identifiserte gjenstanden for slettingskravet tilstrekkelig da den henviste til hele dokumenter og ikke til opplysninger. Fylkesmannen erkjente at en alternativ behandlingsmåte «hadde vært å veilede klager på hvilke rettigheter» pasienter har til å få slettet opplysninger og satt en frist for utfylling av klage, men viste også til at avslaget beskrev rettstilstanden og at klager kunne henvende seg til helseforetaket med en ny anmodning om sletting.
Fylkesmannens redegjørelse ble oversendt klager for merknader. Slike merknader ble gitt 1. mars 2017. Fylkesmannen har ikke kommet med kommentarer til klagerens merknader.
Ombudsmannens syn
Etter forvaltningsloven § 33 siste ledd, jf. § 17 første ledd skal klageinstansen påse at «saken er så godt opplyst som mulig» før vedtak treffes. Omfanget av utredningsplikten avhenger av sakens art og hvor inngripende et vedtak vil være.
Utredningsplikten må ses i sammenheng med veiledningsplikten etter lovens § 11. Forvaltningen har et selvstendig ansvar for å vurdere partenes behov for veiledning i en sak, og i enkelte tilfeller kan både utredningsplikten og veiledningsplikten innebære at forvaltningen må innhente ytterligere opplysninger fra parten, se somb-1988-34 (Årsmeldingen 1988 side 109) og Woxholth, Forvaltningsloven med kommentarer (5. utg. 2015), s. 354.
Med mindre det er åpenbart at en klage må avvises av formelle grunner, krever utredningsplikten som et klart utgangspunkt at Fylkesmannen alltid innhenter pasientjournalen som det kreves slettet opplysninger fra. I denne saken realitetsbehandlet Fylkesmannen klagen og avslo kravet om sletting, hovedsakelig med den begrunnelsen at det ikke var «vist til» hvilke opplysninger klager ønsket slettet. I redegjørelsen til ombudsmannen har Fylkesmannen gitt en utfyllende begrunnelse, hvor det fremgår at avslaget også ble gitt fordi måten opplysningene i en journal er innhentet på etter Fylkesmannens syn ikke kan gi grunnlag for et krav om sletting etter bestemmelsen i helsepersonelloven § 43.
Kravet om sletting gjaldt alle notater pasienten selv hadde skrevet i en periode fra 2009 til 2011, mens hun etter det opplyste mottok jevnlig behandling i psykiatrien både poliklinisk og som innlagt. Ombudsmannen har ikke innhentet disse dokumentene. Klager opplyser imidlertid at hun i denne perioden i stor grad kommuniserte skriftlig med sine behandlere og at disse notatene inneholder omfattende informasjon om hennes gjøremål og følelsesliv i denne perioden.
Det er uklart for ombudsmannen hvordan disse notatene er blitt en del av journalen. Etter forskrift om pasientjournal § 8 er «[a]rbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. … å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte». Bestemmelsen innebærer at en pasients egne notater i utgangspunktet kan være en del av journalen, men ordlyden synes å forutsette at dette kun gjelder inntil nødvendig informasjon er nedtegnet i journalen av ansvarlig helsepersonell. Dette er et naturlig utslag av at det er helsepersonellets ansvar å føre journal, jf. helsepersonelloven § 39. De skal fortløpende vurdere hvilke opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. § 40.
Ombudsmannen tar ikke her stilling til om det at en pasients egne notater i dette omfanget synes å være gjort til en del av journalen, kan gi grunnlag for sletting, eller om en slik praksis for journalføring er i samsvar med reglene om journalføring i forskrift om pasientjournal. Det tas heller ikke stilling til om måten journalinformasjon er innhentet på i seg selv kan begrunne sletting. Ombudsmannen bemerker imidlertid at dette vil kunne være relevante momenter ved en vurdering av flere av vilkårene i § 43 første ledd – om sletting er ubetenkelig, om de aktuelle opplysningene føles belastende for den de gjelder og om opplysningene er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp. Etter ombudsmannens syn viser dette at Fylkesmannen skulle ha innhentet journalen og vurdert det nærmere innholdet i de aktuelle dokumentene før det ble tatt stilling til klagen.
Selv om klager normalt bør spesifisere nærmere hvilke opplysninger som ønskes slettet i et dokument, kan det neppe utelukkes at det kan være aktuelt å slette alle, eller det vesentligste, av opplysninger i et dokument forfattet av pasienten som er inntatt i journalen. Etter ombudsmannens syn var det derfor også nødvendig å innhente og vurdert de aktuelle journaldokumentene før det kunne tas stilling til om kravet om sletting var tilstrekkelig spesifisert.
Etter dette er ombudsmannen kommet til at den manglende innhentingen av journalen var et klart brudd på Fylkesmannens utredningsplikt.
Fylkesmannens avslag var i motsetning til Helseforetakets avslag i første instans også begrunnet med at kravet om sletting ikke var tilstrekkelig spesifisert. Klageren ble imidlertid ikke gitt anledning til å spesifisere kravet sitt før saken ble avgjort. Det følger av veiledningsplikten, og utredningsplikten, at Fylkesmannen i en sak som denne skulle ha bedt klager om en presisering av kravet om sletting før saken ble avsluttet.
Ombudsmannen antar at manglende tilgang på pasientjournalen kunne ha gjort det vanskelig å gi tilstrekkelig presis og konkret veiledning til klageren om hvordan kravet skulle presiseres. Også mulighetene for å veilede klager tilsier dermed at Fylkesmannen skulle ha innhentet journalen.
Etter dette har ombudsmannen kommet til at fylkesmannen har brutt utredningsplikten og veiledningsplikten.
Oppsummering
Ombudsmannen har kommet til at Fylkesmannen skulle ha innhentet de aktuelle delene av journalen før det ble tatt stilling til kravet om sletting. At dette ikke ble gjort, var i strid med utredningsplikten etter forvaltningsloven.
Det var videre i strid med veilednings- og utredningsplikten at Fylkesmannen avslo kravet om sletting med den begrunnelse at det ikke var tilstrekkelig spesifisert hvilke opplysninger klager krevde slettet, uten at klager var bedt om å utdype og spesifisere kravet om sletting.
Fylkesmannen bes på denne bakgrunn om å innhente de aktuelle delene av journalen og behandle saken på nytt.