UT AV TAXIEN hjelpes en mager, alvorlig syk mann – kun iført nattskjorte.
Eigil Sigvartsen (79) mangler bukse og sko. På føttene har han blå plastovertrekk.
Urinposen henger og slenger mot den nakne leggen.
Det er null grader i lufta og sur vind fra sørvest.
17. januar 2018, på ettermiddagen, har Eigil nettopp kommet frem til Ellingsrudhjemmet sykehjem i Oslo.
Inne på et kontor har en sykepleier lett i journalsystemet på en PC. Akershus universitetssykehus (Ahus) har varslet om at den gamle, syke mannen er på vei.
Hun leter etter dokumentene hans.
Hvor er medisinlisten? Og epikrisen, som skal fortelle sykehjemmet i detalj hva slags behandling Eigil har fått på sykehuset?
PC`en gir ikke et eneste svar.
EIGILS HISTORIE handler også om Samhandlingsreformen, som ble innført i 2012.
Den gang måtte alle kommuner inngå en avtale med sitt sykehus om hvordan de sammen skulle gi innbyggerne den helsehjelpen de trenger.
Liggetiden på sykehusene skulle ned. Kommunene skulle rustes til å ta imot sykere pasienter.
VG har hentet inn og analysert de 5230 samhandlingsavvikene som i fjor ble meldt inn av helsepersonell i saker der dette samarbeidet sviktet.
Avvikene forteller historier om gamle mennesker som sendes med klær gjennomtrukket av egen urin, pasienter som dør uten at hjemkommunene blir varslet – eller som reiser til eller fra sykehus uten protese og smertelindring.
VG kan i dag avsløre at minst 3164 avvik gjaldt saker der det ved flytting av pasienter manglet helt avgjørende helseinformasjon, medisiner, medisinsk utstyr og resepter.
Minst 2169 avvik dokumenterer hvordan kommunene og sykehusene ikke klarer å samarbeide hverken når pasienter skal legges inn eller skrives ut fra sykehus.
I flere tilfeller er pasienter blitt sluppet av i en taxi utenfor hjemmene sine, uten at de kom seg inn.
Mange av avvikene inneholder mer enn ett samhandlingsavvik, og er derfor omfattet av flere kategorier.
Da sykepleier Linn Maria Sundfør forsto hvilken elendig forfatning Eigil var i da han kom til Elllingsrudhjemmet, ble hun sint. Fryktelig uverdig, tenkte hun. Nok er nok.
– Jeg skrev avvik. Det har jeg ofte latt være, fordi jeg føler at jeg kjemper mot et system som er mye større enn det jeg får gjort noe med, sier hun til VG.
Mørketallene er store. Mange avvik meldes aldri inn, erkjente helseminister Bent Høie da VG i juni avdekket hvordan døende pasienter flyttes mellom ulike nivåer i helsevesenet.
Ingen helsemyndigheter har kunnet gi VG en samlet oversikt av avvikene som er registrert etter at den største helsereformen i nyere tid trådte i kraft for snart åtte år siden.
Slik har VG jobbet med avvikene
VG har bedt om innsyn i alle samhandlingsavvik som ble meldt inn til helseforetakene i 2018. Totalt har VG fått tilsendt 5230 avvik.
Alle kommuner har en avtale med sitt helseforetak/sykehus om hvordan de skal samarbeide. Avvikene VG har fått innsyn i omhandler brudd på denne avtalen.
Avvikene er utlevert i en rekke ulike formater. Noen har VG fått i excel-ark, andre er sykehusenes egne lister. VG har også fått rapporter med utfyllende beskrivelser av avviket eller håndskrevne rapporter.
VG har digitalisert alle avvikene og samlet dem i en database. Samhandlingsavvikene er kategorisert av VG etter følgende kategorier: epikrise, medisin, transport, død, utskrivelse, innleggelse og reinnleggelse. Mange av avvikene er omfattet av flere kategorier.
Noen avvik har vært sladdet i så stor grad at det har vært vanskelig å tyde dem, og andre har inneholdt så lite informasjon at de ikke kan kategoriseres.
VGs oversikt er minstetall. Det er grunn til å tro at mørketallene er store, fordi mange ikke fører avvik etter samhandlingsavtalene.
DET ER ETTERMIDDAG da Eigil Sigvartsen ankommer sykehjemmet.
Han får på seg klær og legges i en seng.
Den tidligere ingeniøren fra Torp utenfor Fredrikstad var en mann som gikk i dressbukse med bukseseler, selv når han var alvorlig syk.
– Han var opptatt av hvordan han så ut. Det gjør situasjonen enda verre, sier kontaktsykepleier Linn Maria Sundfør.
Da taxien kom, håpet de ansatte på sykehjemmet at sykehuset hadde sendt med papirutskrift av dokumentene hans. Men den gamle mannen hadde ingenting i hånden.
På kontoret starter sykepleieren jakten på de livsviktige opplysningene. Utover kvelden og neste dag blir både sykehjemslege, fagsykepleier og sykepleier involvert. De ringer rundt. Det har vært vaktskifte på sykehuset. De som har jobbet med Eigil, har gått hjem.
Sykehjemmet har ikke annet valg enn å gi ham de samme medisinene som før han dro til sykehuset.
Hva betyr det at Eigil kommer tilbake til sykehjemmet uten epikrise?
Dette dokumentet skal beskrive hvilke undersøkelser og funn som ble gjort da Eigil var på sykehuset. Uten epikrise vet ikke sykehjemmet hvordan de skal følge ham opp. Denne informasjonen skal følge pasienten, ifølge helsepersonelloven.
Hva betyr det at Eigil kommer tilbake uten en oppdatert medisinliste?
Eigil bruker flere typer medikamenter for hjertesvikt og psykisk sykdom. Disse medisinene endres og finjusteres utfra hans helsetilstand. Når medisinlisten mangler, vet ingen på sykehjemmet om medisineringen skal endres. Dette kan få svært alvorlige konsekvenser for Eigil, som er alvorlig syk.
DET BLIR NATT, uten at sykepleierne har fått informasjonen de trenger. De ansatte på vakt er opprørte.
I avviket, som sendes helseforetaket Ahus dagen etter, skriver Sundfør:
«Det har vært forvirring rundt beboers medikasjon. Lege, fagsykepleier og sykepleier har brukt mye tid på å ringe og etterlyse epikrise. Denne er ennå ikke ankommet sykehjemmet».
«Beboer har også brukket en hofte for en tid tilbake, og er avhengig av prekestol for å gå. Beboer har også kateter. Det er svært uverdig at han da blir sendt i drosje iført kun en nattskjorte».
Her er en rekke andre hendelser med pasienter som helsearbeidere har rapportert om. Alle er hentet fra VGs omfattende kartlegging av avviksmeldinger fra 2018. Trykk på boksene for å lese avvikene:
